Kostenerstattung: Privatpatient
auf eigene Rechnung

Kurzüberblick

Für Angestellte wird es immer schwerer, in die private Krankenversicherung zu kommen. Das passiert nicht auf einen Schlag, sondern in Etappen. Entscheidend ist dabei die Versicherungspflichtgrenze. Nur wer als Angestellter mehr verdient, darf in die PKV wechseln.

2003 hat die Politik diese Grenze kräftig angehoben, von 40.500 auf 45.900 Euro im Jahr. Von 2007 bis 2010 musste man sie sogar drei Jahre hintereinander überschreiten, bevor man wechseln durfte. Und 2027 steigt die Versicherungspflichtgrenze voraussichtlich von 77.400 auf 84.150 Euro. Davon gehen 3.600 Euro nicht auf steigende Löhne zurück. Diesen Betrag legt das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz zusätzlich obendrauf, und zwar dauerhaft. Einen Elefanten isst man eben scheibchenweise.

Was das konkret heißt: Ein Angestellter mit 84.000 Euro Jahresgehalt zahlt 2027 in der gesetzlichen Kasse schon den Höchstbeitrag. In die PKV darf er trotzdem nicht. Und wer heute freiwillig gesetzlich versichert ist und 2027 zwischen voraussichtlich 80.550 und 84.150 Euro verdient, wird zum 1. Januar wieder Pflichtmitglied. Befreien lassen kann er sich davon nicht, das schließt § 8 SGB V aus.

Die Politik nennt das Beitragsgerechtigkeit. Nina Warken hat als Bundesgesundheitsministerin im Juli 2026 im FAZ-Interview offener gesagt, worum es geht: Gutverdiener sollen nicht in die PKV ausweichen. Sie sollen in der Kasse bleiben und dort den höheren Höchstbeitrag zahlen.

Wer damit in der gesetzlichen Kasse festsitzt, hat zwei Wege zu einer besseren Versorgung: Zusatzversicherungen und die Kostenerstattung. Das Kostenerstattungsprinzip steht seit 2004 allen gesetzlich Versicherten offen. Man bleibt gesetzlich versichert, wird beim Arzt aber als Privatpatient behandelt. Wie sich GKV und PKV grundsätzlich unterscheiden, steht im Vergleich von GKV und PKV.

Einen Haken hat die Sache allerdings: Die Kasse zahlt nicht die ganze Rechnung. Privatpatient ist man hier auf eigene Rechnung. Ob sich die Kostenerstattung lohnt, entscheidet sich an der Lücke, die übrig bleibt.

Die Beträge für 2027 werden erst mit der Rechengrößenverordnung verbindlich. Der Bundesrat entscheidet voraussichtlich am 20. November 2026.

So funktioniert das Kostenerstattungsprinzip

Normalerweise läuft in der gesetzlichen Krankenversicherung alles über die Versichertenkarte. Der Arzt rechnet direkt mit der Kasse ab, und der Patient sieht nie eine Rechnung. Das nennt man Sachleistung. Nach § 13 Abs. 2 SGB V kann man stattdessen das Kostenerstattungsprinzip wählen. Dann bekommt man vom Arzt eine Rechnung, bezahlt sie selbst und holt sich danach Geld von der Kasse zurück.

Dafür gelten ein paar Regeln:

• Die Wahl muss man der Kasse mitteilen, bevor man zum Arzt geht. Rückwirkend geht es nicht.
• Der Arzt muss vorher darauf hinweisen, dass der Patient alles selbst zahlt, was die Kasse nicht übernimmt.
• Man kann die Kostenerstattung auf einzelne Bereiche beschränken, zum Beispiel nur auf den Arzt oder nur auf den Zahnarzt. Möglich sind auch das Krankenhaus oder verordnete Leistungen wie Medikamente und Physiotherapie.
• Bei einem Arzt ohne Kassenzulassung zahlt die Kasse nur, wenn sie vorher zugestimmt hat. Das kann sie tun, wenn es medizinische oder soziale Gründe gibt und die Behandlung mindestens gleichwertig ist. Ob ohne diese Zustimmung der Zusatztarif einspringt, steht in seinen Bedingungen.
• An die Wahl ist man bei der Kasse mindestens ein Quartal gebunden.

Der Arzt rechnet nach der Gebührenordnung für Ärzte ab, kurz GOÄ. Für ein Gespräch oder eine Untersuchung berechnet er in der Regel den 2,3-fachen Satz. Mit schriftlicher Begründung darf er bis zum 3,5-fachen gehen.

Und es gibt einen Vorteil, über den ungern offen gesprochen wird: Privatpatienten bekommen schneller einen Termin. Das ist nicht in jeder Praxis so, aber in den meisten. Mit der Kostenerstattung ist man beim Arzt Privatpatient, und das merkt man bei der Terminvergabe.

Was die Kasse wirklich zahlt

Das Gesetz ist hier eindeutig. Die Kasse erstattet höchstens so viel, wie sie dem Arzt für eine Behandlung mit Karte gezahlt hätte. Dieser Betrag heißt Kassensatz. Er richtet sich nach der Gebührenordnung der Kassen, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab. In aller Regel liegt er deutlich unter dem, was auf der Privatrechnung steht. Wie groß der Unterschied ist, hängt vom Fachgebiet und von der einzelnen Leistung ab.

Vom Kassensatz zieht die Kasse dann noch etwas ab. Für ihre Verwaltung darf sie bis zu 5 Prozent einbehalten. Außerdem gehen die üblichen Zuzahlungen ab, die auch bei der Behandlung mit Karte anfallen. Bei Medikamenten kommen noch Abschläge für Rabatte dazu, die der Kasse sonst zustehen würden. Die BKK24 zum Beispiel nennt in ihrem Merkblatt zur Kostenerstattung 5 Prozent Verwaltungsgebühr, höchstens 40 Euro.

Ein vereinfachtes Beispiel für einen Besuch beim Facharzt:

Vereinfachtes eigenes Rechenbeispiel mit angenommenem Kassensatz. Wie weit Kassensatz und Privatrechnung auseinanderliegen, schwankt je nach Leistung und Fachgebiet stark. Zuzahlungen sind nicht berücksichtigt.

In diesem Beispiel zahlt der Patient ohne Zusatztarif mehr als die Hälfte der Rechnung selbst. Mit Karte hätte ihn derselbe Arztbesuch nichts gekostet. Ein Upgrade sieht anders aus.

Erst mit Zusatztarif lohnt es sich

Für die Lücke zwischen Rechnung und Kassensatz gibt es private Zusatztarife. Sie sind genau für gesetzlich Versicherte mit Kostenerstattung gemacht und übernehmen einen Teil dessen, was nach der Kasse offen bleibt. Bei der Behandlung durch den Arzt liegt die Erstattung häufig bei circa 80 Prozent. Das ist aber kein fester Wert, je nach Tarif kann es mehr oder weniger sein. Für Brillen oder Hilfsmittel springen manche Tarife sogar voll ein. Andere decken zusätzlich den Verwaltungsabschlag und die Zuzahlungen ab. Und einige erstatten deutlich weniger, wenn sich die Kasse vorher nicht beteiligt hat.

Was ein Tarif genau leistet, steht in seinen Bedingungen. Dort stehen auch die Grenzen, zum Beispiel Höchstsätze nach der GOÄ, Höchstbeträge in den ersten Jahren und Wartezeiten. Die Prozentzahl aus der Werbung allein sagt deshalb wenig.

Erst mit so einem Tarif bekommt man, was die Kostenerstattung verspricht. Wie sich das von einer normalen Krankenzusatzversicherung für Krankenhaus oder Zahnersatz unterscheidet, gehört in jede ehrliche Betrachtung.

Erst der Zusatztarif, dann die Kasse

Wer hier die Reihenfolge vertauscht, zahlt Lehrgeld. Deshalb mein Tipp: erst den Zusatztarif unter Dach und Fach bringen, dann zur Kasse gehen.

Der Grund ist schnell erklärt. Der Zusatztarif fragt nach der Gesundheit. Er kann Wartezeiten haben, Leistungen ausschließen oder den Antrag ganz ablehnen. Wer bei der Kasse schon umgestellt hat, ist dann mindestens ein Quartal lang Privatpatient ohne Netz und trägt jede Lücke selbst.

Klingt selbstverständlich, ich weiß. Passiert trotzdem. Also: Zusatztarif beantragen, Annahme und Beginn schwarz auf weiß abwarten, dann bei der Kasse genau zu diesem Datum umstellen.

Wichtig ist außerdem die Laufzeit des Zusatztarifs. Sie ist deutlich länger als das Quartal bei der Kasse. Ein Zusatztarif darf nach § 205 Abs. 1 VVG eine Mindestlaufzeit von bis zu zwei Jahren haben, üblich sind ein oder zwei Jahre. Wer nach einem Quartal keine Lust mehr auf Rechnungen hat und zur Karte zurückgeht, zahlt den Zusatztarif trotzdem weiter. Manche dieser Tarife zahlen dann kaum noch etwas, weil die Kasse nicht mehr vorleistet. Wer umstellt, sollte also vorhaben, mindestens so lange dabeizubleiben, wie der Zusatztarif läuft.

Für wen sich die Kostenerstattung lohnt

Da sind zuerst die, die gar nicht wechseln dürfen. Angestellte unter der Versicherungspflichtgrenze bleiben in der GKV, egal wie gern sie wechseln würden. Ab 2027 kommen voraussichtlich die dazu, die durch die Sonderanhebung wieder Pflichtmitglied werden.

Dann gibt es die, die wechseln dürften, aber bewusst in der GKV bleiben. Meist geht es dabei um die Familie. Kinder sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Für den Ehepartner ohne nennenswertes eigenes Einkommen gilt das ab 2028 nur noch eingeschränkt. Beitragsfrei bleibt er unter anderem, solange das jüngste Kind noch keine sieben Jahre alt ist, und wieder ab der Regelaltersgrenze. In den anderen Fällen zahlt das Mitglied einen Zuschlag von 2,5 Prozent seines Einkommens. Wer die Familie trotzdem in der GKV halten will und möchte, dass alle beim Arzt privat behandelt werden, ist mit Kostenerstattung und Zusatztarif gut bedient.

Und manchmal ist es schlicht eine Rechenfrage. In der PKV zahlt jede Person ihren eigenen Beitrag, auch der Ehepartner ohne Einkommen. Kostenerstattung mit Zusatztarif für zwei kann deshalb günstiger sein als zwei Verträge in der PKV. Ob das im Einzelfall stimmt, zeigt nur ein Vergleich mit echten Zahlen.

In allen Fällen muss die Gesundheit stimmen, denn der Zusatztarif muss einen ohne große Einschränkungen annehmen. Wer erst nach einer Diagnose darüber nachdenkt, ist zu spät dran.

Wann die Kostenerstattung keine gute Idee ist

Falle 1: Papierkram und Vorleistung. Jede Rechnung muss man zuerst bezahlen, dann einreichen und am Ende prüfen, ob das Geld kommt. Wer in einem Quartal mehrere Facharzttermine hat, streckt einiges vor.

Falle 2: Wer eigentlich wechseln dürfte. Selbstständige, Beamte und Angestellte über der Versicherungspflichtgrenze dürfen in die private Vollversicherung. Für sie kann die Kostenerstattung ein Umweg sein, der eine anstehende Entscheidung nur aufschiebt. Sie sollten zuerst die PKV ernsthaft prüfen.

Die Alternativen

Der Wahltarif der eigenen Kasse. Nach § 53 Abs. 4 SGB V dürfen Kassen eigene Tarife für die Kostenerstattung anbieten. Die Kasse legt dabei fest, wie viel sie erstattet und welche Prämie man dafür zahlt. Man ist mindestens ein Jahr gebunden, so steht es in § 53 Abs. 8 SGB V. Ob die eigene Kasse so einen Tarif hat, steht in ihrer Satzung.

Eine ambulante Zusatzversicherung ohne Kostenerstattung. Wer nur Heilpraktiker, Brillen oder Vorsorge absichern will, braucht keine Kostenerstattung. Dafür gibt es ambulante Zusatztarife. Man geht weiter mit Karte zum Arzt, und der Tarif zahlt zusätzlich.

Die private Vollversicherung. Wer wechseln darf, kommt so direkt zur privatärztlichen Versorgung. Sie hat ihre eigenen Regeln, Beiträge und Risiken. Was man vor dem Antrag prüfen sollte, steht auf der Seite zur PKV-Beratung.

Fazit

Ohne Zusatztarif ist die Kostenerstattung ein Privatpatienten-Status auf eigene Rechnung.

Sinnvoll wird sie erst mit einem Zusatztarif, der die Lücke schließt, und in der richtigen Reihenfolge: zuerst der Zusatztarif, dann die Kasse. Für Angestellte, denen die Politik die PKV Stück für Stück verbaut, ist sie trotzdem einer der wenigen Wege, beim Arzt privat behandelt zu werden. Man muss ihn nur zu Ende rechnen.