Krankenzusatzversicherung:
vier Sparten für die Lücken der GKV

Kurzüberblick

Drei Streichungen in zwanzig Jahren

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch geregelt. Was sie leistet, entscheidet der Gesetzgeber. Was er beschließt, ist Pflicht für 73 Millionen Versicherte. Drei Beispiele aus zwei Jahrzehnten zeigen das Muster.

• Sehhilfen, 14. November 2003. Das GKV-Modernisierungsgesetz strich Brillen und Kontaktlinsen für Erwachsene aus dem GKV-Leistungskatalog. Wer ab 2004 eine Brille brauchte, zahlte selbst. Bestandskunden waren vorher nicht gefragt worden. Seit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz von 2017 ist ein Stück davon zurück: Nach § 33 Abs. 2 SGB V leistet die Kasse für Erwachsene wieder bei schwerer Sehbeeinträchtigung und bei einem Fernausgleich von mehr als 6 Dioptrien bei Kurz- oder Weitsichtigkeit, mehr als 4 Dioptrien bei Hornhautverkrümmung. Groß ist dieses Stück allerdings nicht. Bezahlt werden die Gläser bis zum Festbetrag, das Gestell trägt der Versicherte selbst, und wer unter diesen Werten liegt, bekommt weiterhin nichts.
• Festzuschüsse Zahnersatz, 1. Januar 2005. Bis dahin erstattete die GKV einen prozentualen Anteil der tatsächlichen Kosten. Seither gibt es nur noch Festzuschüsse, gestaffelt nach Befund. Bei gleichem Befund gibt es denselben Festzuschuss, ungeachtet der gewählten Versorgungsart. Wer ein Implantat statt einer Brücke will, trägt die Differenz selbst.
• GKV-Reform 2026. Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze um 300 Euro ab 2027, Kürzung des Bundeszuschusses um 2 Milliarden Euro jährlich auf 12,5 Milliarden Euro bis 2030. Höhere Beiträge, kein Mehr an Leistung. Was die Reform für Wechselwillige bedeutet.

Die private Krankenversicherung folgt einer anderen Rechtslage. Vertragsbasis ist das Versicherungsvertragsgesetz. Was im Tarif vereinbart ist, gilt. Beitragsanpassungen sind in § 203 VVG geregelt, kalkulatorisch begründet und nachvollziehbar, nicht politisch motiviert. Der Leistungsumfang lässt sich nicht per Federstrich reduzieren.

Das ist die Substanz hinter der Krankenzusatzversicherung. Sie ist nicht das gleiche wie eine private Vollversicherung. Sie ist ein vertraglicher Baustein dort, wo die GKV nicht mehr trägt.

Vollversicherung zuerst, Zusatz danach

Wer in die private Krankenvollversicherung wechseln kann, sollte das zuerst prüfen. Krankenzusatz ist die zweite Linie. Sie greift dort, wo die Vollversicherung aus persönlichen Gründen nicht in Frage kommt: bei Familienkonstellationen mit beitragsfreier Mitversicherung in der GKV, bei Vorerkrankungen mit Annahmehürden, bei Beihilfe-Berechtigten mit Restkostentarif-Lücken, bei Angestellten unterhalb der Versicherungspflichtgrenze von 77.400 Euro.

Zusatz als Vorstufe zur Vollversicherung

Eine Konstellation kommt mir dabei regelmäßig auf den Tisch: Angestellter, Anfang dreißig, verdient ordentlich, liegt aber noch unter der Versicherungspflichtgrenze. In die private Vollversicherung darf er heute nicht. Gesund ist er heute schon. Und die Risikoprüfung fragt später nach dem Zustand von später.

Für genau diesen Fall gibt es einen Weg. Manche Zusatztarife lassen sich mit einer ausdrücklich vereinbarten Option auf eine spätere Vollversicherung verbinden. Wird sie ausgeübt, entfällt die erneute Gesundheitsprüfung. Was der Versicherte damit sichert, ist sein heutiger Gesundheitszustand. Sein heutiges Eintrittsalter sichert er damit nicht, denn die Vollversicherung wird nach dem Alter kalkuliert, das er bei der Umstellung erreicht hat. Bei der Umstellung zählt also die Gesundheit von damals und das Alter von heute.

Ein paar Einschränkungen gehören dazugesagt, sonst wird aus dem Weg eine Falle. Die Option muss im Vertrag stehen, aus einem Zusatztarif allein ergibt sie sich nicht. Ausüben lässt sie sich meist nur zu festgelegten Terminen oder bei bestimmten Anlässen, und oft endet das Recht mit einer Altersgrenze. Sie gilt bei dem Versicherer, mit dem sie vereinbart wurde, und bei keinem anderen. Und die Beiträge für den Zusatzschutz laufen die ganze Zeit mit.

Eine Abkürzung, nach der ich oft gefragt werde, gibt es dagegen nicht: Über das Tarifwechselrecht des § 204 VVG kommt niemand aus einem Zusatztarif in die Vollversicherung. Die Norm verlangt gleichartigen Versicherungsschutz, und daran fehlt es zwischen einem Zusatzbaustein und einer Vollversicherung.

Ob sich der Umweg lohnt, ist eine Rechenfrage und keine Grundsatzfrage. Wer die Versicherungspflichtgrenze in absehbarer Zeit ohnehin überschreitet, stellt später einen ganz normalen Antrag und spart sich die Optionsbeiträge. Wer noch viele Jahre darunter liegt, für den kann die Option den Unterschied machen. Das rechne ich mit meinen Mandanten durch, bevor irgendetwas unterschrieben wird.

Vier Sparten, vier Lücken

Der Markt teilt die Krankenzusatzversicherung in vier Sparten. Jede schließt eine konkrete Lücke der GKV.

Stationäre Zusatzversicherung

Die GKV trägt die regelhafte Krankenhausbehandlung. Chefarzt-Behandlung und Ein- oder Zweibett-Zimmer sind Wahlleistungen, also außerhalb des GKV-Leistungskatalogs. Wer im Krankenhaus eine bestimmte Versorgungsstufe will, zahlt sie selbst oder lässt sie von einer stationären Zusatzversicherung tragen.

Zahnzusatzversicherung

Die GKV zahlt seit 2005 Festzuschüsse zur Regelversorgung. Den Rest übernimmt die Zahnzusatzversicherung, bis zur tariflich vereinbarten Quote und Höchstgrenze. Kieferorthopädie für Erwachsene ist im Regelfall keine GKV-Leistung und damit ein klassischer Fall für die Zusatzversicherung.

Ambulante Zusatztarife im Kostenerstattungsprinzip

Heilpraktiker, Naturheilverfahren, höhere Erstattungen im Heil- und Hilfsmittelkatalog, Brillen unterhalb der genannten Dioptrien-Schwellen. Leistungen, die die GKV gar nicht oder nur eingeschränkt zahlt. Der ambulante Zusatztarif arbeitet im Kostenerstattungsprinzip: Versicherter zahlt vor, reicht die Rechnung ein, bekommt erstattet. Das ist ein Unterschied zur GKV-Sachleistung und gehört vor Vertragsschluss bedacht.

Pflegezusatzversicherung

Die gesetzliche Pflegepflichtversicherung trägt einen Teil der Pflegekosten, nie alles. Heim- und häusliche Pflege überschreiten die gesetzliche Leistung in der Regel deutlich. Die Pflegezusatzversicherung schließt diese Lücke. Im Markt verbreitet ist das Pflegetagegeld mit pauschalen Tagessätzen pro Pflegegrad, frei verwendbar. Pflegekostentarife erstatten die tatsächlichen Restkosten und sind kalkulatorisch komplexer, im Markt seltener verkauft.

Vier Punkte, die im Bedingungswerk sichtbar werden

Krankenzusatz ist eine private Krankenversicherung mit allen vertraglichen Konsequenzen. Vier Punkte gehören vor jedem Tarifabschluss geprüft.

Wartezeiten

§ 197 Abs. 1 VVG schreibt Wartezeiten nicht vor, er deckelt sie. Der Satz beginnt mit „Soweit Wartezeiten vereinbart werden“, und daraus folgt zweierlei. Vereinbart ein Tarif keine, gibt es auch keine, und manche Zusatztarife verzichten tatsächlich ganz darauf. Wo eine vereinbart ist, gelten Obergrenzen: höchstens drei Monate allgemein, höchstens acht Monate für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie sowie für das Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen (§ 192 Abs. 5 S. 2 VVG). Nach unten darf ein Tarif davon abweichen, nach oben nicht, dafür sorgt § 208 VVG.

Für den Pflegezusatz gilt dabei eine ganz andere Größenordnung: In der Pflegekrankenversicherung sind bis zu drei Jahre zulässig. Das betrifft Pflegetagegeld und Pflegekostentarife gleichermaßen, beide fallen nach § 192 Abs. 6 VVG unter diesen Begriff. Wer hier mit drei Monaten rechnet, liegt um den Faktor zwölf daneben.

Wer kurz vor einer geplanten Behandlung abschließt, hat in aller Regel keinen Anspruch. Eine Anrechnung von Vorversicherungszeiten kennt das Gesetz nur für einen bestimmten Fall: Nach § 197 Abs. 2 VVG ist die Versicherungszeit anzurechnen, die jemand ununterbrochen in der GKV, in einem anderen Krankheitskostenvertrag oder in einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Heilfürsorge zurückgelegt hat, wenn er daraus ausscheidet. Wer in der GKV bleibt und nur einen Zusatz dazunimmt, scheidet nirgends aus, für ihn läuft die Wartezeit des Tarifs. Relevant wird die Anrechnung beim Wechsel des Zusatzversicherers. Das Gesetz sagt „ist anzurechnen“, der Versicherer hat dabei also keinen Ermessensspielraum. Eine Bedingung hängt allerdings daran, und die ist scharf: Der Antrag muss spätestens zwei Monate nach Ende der Vorversicherung gestellt werden, im unmittelbaren Anschluss daran. Wer diese zwei Monate verstreichen lässt, beginnt die Wartezeit von vorn.

Höchsterstattungs-Staffel

In den ersten drei bis fünf Versicherungsjahren begrenzen die meisten Tarife die maximale Erstattung auf einen vereinbarten Höchstbetrag pro Jahr, je nach Sparte typisch zwischen 1.000 und 3.000 Euro. Die Staffel schützt die Versichertengemeinschaft vor Antiselektion. Wer eine größere Sanierung plant, prüft die Staffel-Höhe vor Vertragsschluss.

Beitragsentwicklung im Alter

Krankenzusatz-Tarife sind nach § 203 VVG beitragsanpassungsfähig wie eine PKV-Vollversicherung. Konstante Beiträge sind in einem nach § 203 VVG kalkulierten Tarif nicht zu erwarten. Im Alter steigen die Beiträge spürbar, besonders bei Zahn- und stationären Tarifen. Ein Tarif mit kalkulatorischer Alterungsrückstellung kostet anfangs mehr, federt das ab.

Anzeigepflicht

Gesundheitsfragen im Antrag sind nach § 19 VVG wahrheitsgemäß zu beantworten. Vergessene oder verschwiegene Vorerkrankungen können den Vertrag rückwirkend kosten. In der privaten Krankenversicherung gilt die Sondernorm § 194 Abs. 1 VVG: Der Versicherer kann innerhalb von drei Jahren nach Vertragsschluss zurücktreten, bei arglistiger Täuschung innerhalb von zehn Jahren. Bei Vorerkrankungen ist eine anonyme Risikovoranfrage vor formaler Antragstellung der sichere Weg.

Drei Schritte vor dem Tarifabschluss

Bedingungswerke vergleichen heißt: Wartezeiten, Höchsterstattungs-Staffel, Beitragsstabilität und Leistungsumfang gegeneinander stellen. Eine Empfehlung folgt aus dieser Vergleichsanalyse, nicht aus einem Beitragsranking. Drei Schritte, in dieser Reihenfolge.

1. Bedarf klären. Welche Lücke der GKV ist im eigenen Fall relevant? Stationär, Zahn, ambulant, Pflege oder eine Kombination? Ohne diese Klärung ist jeder Tarifvergleich Stochern im Nebel.
2. Bedingungen vergleichen, nicht Beiträge. Wartezeiten, Höchsterstattungs-Staffel, Beitragsstabilität, Leistungsumfang. Vier Punkte, vier Antworten pro Versicherer. Erst danach lohnt der Blick auf den Beitrag.
3. Antrag mit Vorbereitung. Bei Vorerkrankungen anonyme Risikovoranfrage analog zur PKV-Vollversicherung, sonst direkter Antrag mit vollständigen Angaben.

Die Beratung erfolgt online oder per Video, dokumentiert nach § 61 VVG. Sie ergänzt einen Beitragsvergleich, sie ersetzt ihn nicht.