Kurzüberblick
Die Gesundheitsfragen im PKV-Antrag reichen je nach Versicherer drei bis zehn Jahre zurück, und geprüft werden die Antworten im Ernstfall gegen die eigene Krankenakte. Dort stehen öfter Diagnosen, von denen der Antragsteller nie erfahren hat, denn ohne Diagnose-Code rechnet in Deutschland keine Arztpraxis ab. Vor dem Antrag lohnt deshalb der Blick in die eigenen Daten: Die Krankenkasse muss nach § 305 SGB V Auskunft geben, die erste Kopie der Patientenakte beim Arzt ist kostenlos, und nachweislich falsche Einträge lassen sich korrigieren.
„Völlig gesund" ist auch nur eine Selbstdiagnose. Und wie die meisten Selbstdiagnosen übersteht sie die zweite Runde eher selten. Die zweite Runde steht nämlich längst in der eigenen Krankenakte: Ohne Diagnose rechnet in Deutschland keine Arztpraxis ab, also hat jeder Arztbesuch der letzten Jahre dort einen ICD-Code hinterlassen. Der verspannte Nacken nach der langen Autofahrt läuft als M54.2, die schlechten Nächte vor der Prüfung als F51.0. Die meisten haben diese Akte nie gelesen. Der Versicherer wird das tun.
Ich rate deshalb vor jedem PKV-Antrag zu einem einfachen Arbeitsschritt: erst einmal die eigene Akte lesen. Das darf jeder Versicherte jederzeit, es kostet keinen Cent, und mit dem, was dort steht, lässt sich arbeiten. Vieles davon lässt sich sogar korrigieren.
Was die Gesundheitsfragen der PKV wirklich wissen wollen
In den Anträgen geht es typischerweise drei Jahre zurück bei ambulanten Behandlungen und fünf Jahre bei stationären Aufenthalten, bei Psychotherapie fragen manche Versicherer auch zehn Jahre ab. Dabei formuliert jeder Anbieter seine Fragen ein bisschen anders, und genau deshalb lese ich die Bögen mit meinen Mandanten Wort für Wort durch. Anzeigen muss der Antragsteller nach § 19 VVG nämlich genau die Umstände, nach denen in Textform gefragt wird und die er kennt. Heißt im Klartext: Der Rückenschmerz von vor vier Jahren gehört nicht in ein Formular, das nur nach drei Jahren fragt.
Der Haken steckt in dem kleinen „die er kennt". Den Arztbesuch selbst kennt er natürlich, auch den harmlosen von damals. Was der Arzt hinterher für die Abrechnung in seinen Computer getippt hat, kennt er eben nicht. Und die Frage „Waren Sie in den letzten drei Jahren in ärztlicher Behandlung?" meint wirklich jeden Termin, auch den, der einem längst entfallen ist, weil er so unspektakulär war.
Die schlafenden Hunde in der Krankenakte
Warum in so einer Akte so viel Kraut und Rüben steht, versteht man, sobald man weiß, wie eine Kassenpraxis an ihr Geld kommt: über die Kassenärztliche Vereinigung, und zwar nur mit einer codierten Diagnose nach ICD-10 zu jeder einzelnen Abrechnung. Ohne Code kein Honorar. Aus dieser simplen Regel entstehen drei Sorten von Einträgen, die mit dem echten Gesundheitszustand herzlich wenig zu tun haben.
Die Verdachtsdiagnose, die hängen bleibt
Der Arzt will etwas abklären und codiert einen Verdacht. Nur müsste der Verdacht, wenn er sich erledigt hat, auch wieder aus der Akte verschwinden. Machen wir uns nichts vor, das passiert längst nicht immer. Und dann steht in den Daten eben ein Asthma, das nie eines war, bloß weil jemand mit dem Husten mal zu lange gewartet hat.
Die Bagatelle mit amtlichem Gewicht
Zwei schlechte Nächte vor einer Prüfung, beim Hausarzt erwähnt, und schon steht F51.0 in der Akte, eine nichtorganische Schlafstörung. Das F davor ist im ICD-Katalog der Buchstabe für psychische Störungen, und das kann ich versprechen: Bei einem F wird jeder Risikoprüfer hellwach. Da wird aus drei müden Tagen ein Eintrag, der Jahre später ernsthafte Rückfragen auslöst.
Die Dauerdiagnose im Abo
Manche Praxissoftware schreibt Diagnosen als Dauerdiagnosen einfach fort, Quartal für Quartal, egal ob die Behandlung längst durch ist. Da taucht die Magengeschichte von 2021 in der Abrechnung von 2025 noch putzmunter auf, als säße der Patient dort in laufender Behandlung.
Ich will den Praxen da gar nichts unterstellen. Die codieren für ihre Abrechnung, und dafür reicht das auch völlig. Das Problem entsteht erst später, wenn eine Risikoprüfung genau diese Codes liest, und zwar wörtlich.
Wann die Akte aufwacht
Beim Antrag selbst verlässt sich der Versicherer erst einmal auf die Angaben des Antragstellers, da prüft kaum jemand etwas nach. Die Kontrolle kommt später, und zwar genau dann, wenn es um Geld geht. Kommt kurz nach Vertragsbeginn eine größere Rechnung herein, schaut sich die Leistungsabteilung den Fall ganz genau an. Dafür lassen sich die Versicherer eine Schweigepflichtentbindung geben und fragen bei Ärzten, Krankenhäusern und der alten Kasse nach, den Rahmen dafür setzt § 213 VVG. Und spätestens dann liegen die Codes auf dem Tisch, alle.
Was dann passiert, hängt davon ab, was dem Versicherten vorzuwerfen ist. Das VVG staffelt das ziemlich genau:
| Vorwurf | Was der Versicherer darf | Frist ab Vertragsschluss |
|---|---|---|
| Keiner: Der Versicherte kannte den Umstand nicht | In der Krankenvollversicherung praktisch nichts. Kündigen ist ihm verwehrt (§ 206 VVG), eine rückwirkende Anpassung ohne Verschulden des Versicherten ebenfalls (§ 194 VVG) | entfällt |
| Einfache Fahrlässigkeit | Vertrag rückwirkend anpassen: Risikozuschlag oder Leistungsausschluss | 5 Jahre |
| Grobe Fahrlässigkeit | Rücktritt vom Vertrag, außer er hätte den Antragsteller zu anderen Konditionen angenommen, dann Anpassung | 5 Jahre |
| Vorsatz | Rücktritt, für den laufenden Leistungsfall gibt es in der Regel kein Geld | 10 Jahre |
| Arglist | Anfechtung: Der Vertrag wird rückabgewickelt, erhaltene Leistungen sind zurückzuzahlen | 10 Jahre |
Fristen nach § 21 Abs. 3 VVG. Tritt der Versicherungsfall vor Fristablauf ein, kann sich der Versicherer auch danach noch darauf berufen.
Zwischen Police und erster großer Rechnung ist die Gesundheitsprüfung nur vertagt.
Die eigene Akte lesen, bevor es der Versicherer tut
Die gute Nachricht ist, jeder Versicherte sitzt direkt an der Quelle. Zwei Auskünfte reichen für ein ziemlich vollständiges Bild.
Bei der Krankenkasse: Nach § 305 Abs. 1 SGB V muss die Kasse jedem Versicherten sagen, was über ihn abgerechnet wurde und was es gekostet hat, rückwirkend für mindestens 18 Monate. Viele kennen das als Patientenquittung. Streng nach Gesetz heißt so die Übersicht, die die Arztpraxis selbst ausstellt (§ 305 Abs. 2 SGB V), die Kassen-Auskunft bündelt dagegen alle Praxen auf einmal, und genau deshalb ist sie für unseren Zweck der bessere Weg. Viele Kassen bieten sie inzwischen bequem online an. Dabei ist mit Zeitversatz zu rechnen, die Praxen rechnen nämlich quartalsweise ab, da laufen die Daten der Behandlung schon einmal Monate hinterher. Und niemand muss sich wundern, wenn dort Einträge auftauchen, an die er sich beim besten Willen nicht erinnern kann. Das geht den meisten meiner Mandanten genauso.
Beim Arzt: Für alles, was weiter zurückliegt, führt der Weg über die Behandlungsakten der Praxen. Einsicht steht jedem Patienten nach § 630g BGB zu, und seit Februar 2026 steht sogar ausdrücklich im Gesetz, dass die erste Kopie nichts kosten darf. Falls an der Anmeldung trotzdem jemand von Kopierkosten anfängt, hilft es, freundlich zu bleiben und auf genau diesen Paragraphen zu verweisen. Angefordert wird beim Hausarzt und bei den Fachärzten, bei denen man im Abfragezeitraum war.
Und die elektronische Patientenakte? Die wird mir in Gesprächen gern als Abkürzung präsentiert, nach dem Motto: Da räume ich einfach auf, dann ist die Sache erledigt. Schön wäre es. Die ePA ist seit 2025 der Standard für gesetzlich Versicherte, Privatversicherte sind dort gar nicht eingebunden. Vor allem aber: Wer Dokumente in der ePA verbirgt oder löschen lässt, hat damit weder die Abrechnungsdaten seiner Kasse angefasst noch die Akten der Praxen. Genau dort schaut der Versicherer aber nach.
Bereinigen heißt korrigieren
Bleibt das Wort bereinigen. Manche Mandanten trauen sich kaum, es auszusprechen, dabei ist daran überhaupt nichts anrüchig. Bereinigen heißt schlicht: Einträge, die nachweislich falsch sind, richtigstellen lassen.
Der Weg dahin führt über den Arzt, der die Diagnose damals codiert hat. Er kann gegenüber Kasse und Kassenärztlicher Vereinigung richtigstellen, dass ein Verdacht ausgeräumt war oder ein Code schlicht daneben lag. Zusätzlich beantragt der Versicherte bei seiner Kasse die Berichtigung, denn § 305 SGB V verpflichtet die Kassen, ärztlich belegte Korrekturen zu übernehmen. Die Beweislast liegt allerdings bei ihm, meistens reicht dafür ein kurzer Arztbrief mit Gegendarstellung. Ja, das kostet einen Anruf und etwas Geduld. Aber wir reden hier über Jahrzehnte Versicherungsschutz, da ist das gut investierte Zeit.
Genauso deutlich sage ich aber jedem Mandanten, wo die Grenze verläuft: Korrigieren lässt sich nur, was falsch ist. Was stimmt, gehört in den Antrag, vollständig und im gefragten Zeitraum. Was sonst passiert, zeigt die Tabelle oben, und zwar ausgerechnet dann, wenn man die Versicherung braucht. Und falls am Ende ein Risikozuschlag herauskommt: Damit kann man leben. Ein Zuschlag ist die ganz normale Antwort des Versicherers auf ein erhöhtes Risiko und allemal besser als ein Vertrag, der im Leistungsfall wackelt.
Für alles, was echt ist und bleibt, gehe ich mit meinen Mandanten den sauberen letzten Schritt: die anonyme Risikovoranfrage über einen Versicherungsmakler. Dabei gehen die Gesundheitsdaten ohne Namen an mehrere Versicherer, und die sagen vorab, wie sie den Antrag annehmen würden, normal, mit Zuschlag, mit Ausschluss oder gar nicht. Der Charme daran: Ein anonymes Votum hinterlässt nirgendwo Spuren. Eine förmliche Ablehnung dagegen schon, nach der fragen viele Versicherer im nächsten Antrag nämlich ausdrücklich. Wie ich diese Reihenfolge bei Vorerkrankungen im Einzelnen aufsetze, von den fünf möglichen Voten bis zum gezielten Antrag, steht im Beitrag zur PKV mit Vorerkrankungen. Und bei einzelnen Zusatzbausteinen geht es übrigens auch ganz ohne Gesundheitsprüfung.
Vor dem Antrag: in fünf Schritten durch die eigene Akte
- 1. Kassen-Auskunft anfordern: Auskunft nach § 305 Abs. 1 SGB V, online oder formlos schriftlich
- 2. Patientenakten anfordern: Hausarzt und relevante Fachärzte, erste Kopie kostenlos (§ 630g BGB)
- 3. Einträge sichten: Was ist echter Befund, was Abrechnungsartefakt, was blieb als Verdacht hängen?
- 4. Falsches korrigieren lassen: Über den Arzt richtigstellen, Berichtigung bei der Kasse beantragen
- 5. Anonym voranfragen: Erst mit geklärter Aktenlage und Voranfrage-Votum den Antrag stellen
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Wir gehen die Auskünfte gemeinsam durch, sortieren echte Befunde von Abrechnungsartefakten und stellen die Voranfrage anonym, bevor ein Versicherer den Namen liest. Anfrage stellen →
Fazit
Die Gesundheitsfragen im PKV-Antrag entscheiden über Jahrzehnte Versicherungsschutz, und geprüft werden sie gegen Akten, die jeder Versicherte jederzeit kostenlos lesen darf. Mir fällt kaum eine Stelle im Versicherungsleben ein, an der sich zwei Stunden Papierkram so deutlich auszahlen wie hier.
Wer gesund ist, erledigt das als Aufräumaktion: falsche Einträge korrigieren lassen, echte Angaben vollständig in den Antrag, und vorher wird anonym vorgefühlt.
Erst die eigene Krankenakte lesen, dann die Gesundheitsfragen beantworten. Der Versicherer liest sie später sowieso, dann allerdings ohne den Versicherten am Tisch.
